NAPOLI – “All’apertura del contenitore termico risultava impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente inglobato in un blocco di ghiaccio e si constatava che il materiale refrigerante utilizzato non era ghiaccio convenzionale, bensì ghiaccio secco”.
E’ quanto Guido Oppido, il cardiochirurgo dell’ospedale Monaldi di Napoli che ha operato il piccolo Domenico, scrive nella sua relazione e che è acclusa alla documentazione che la Regione Campania ha inviato al ministero della Salute.
Il medico riferisce che “l’estrazione del secchiello dal frigo da trasporto risultava inizialmente impossibile e solo dopo circa ulteriori 20 minuti e l’utilizzo di un ingente quantitativo di acqua si otteneva uno scongelamento parziale che consentiva la rimozione dal contenitore”. E anche “l’estrazione dell’organo dai tre sacchetti sterili si rivelava estremamente difficoltosa e prolungata”. Una volta riusciti a liberare il cuore, dice ancora il medico, “nonostante il forte sospetto di un grave danno da congelamento dell’organo, in assenza di alternative, si decideva di procedere ugualmente e con la massima rapidità all’impianto”.
Dalla relazione di 295 pagine inviata dalla Regione Campania al ministero della Salute è contenuta la documentazione fornita dai vertici dell’Azienda ospedaliera. Nella fase più delicata, quella del trapianto al Monaldi del cuore donato al piccolo Domenico, in sala operatoria sono mancate una comunicazione “strutturata, tempestiva e inequivocabile” ma, soprattutto, sono mancate una “barriera procedurale di sicurezza” e una “checklist di verifica con ruoli e responsabilità chiaramente definiti”. Il confronto delle testimonianze, si sottolinea nella relazione, “consente di evidenziare come, nella fase più critica del processo, non si sia realizzato un passaggio informativo strutturato, tempestivo e inequivocabile tra il personale impegnato nella verifica dell’organo e il chirurgo responsabile dell’impianto”. Tuttavia, viene sottolineato, “dall’analisi emerge che la criticità non sia riconducibile esclusivamente a un disallineamento comunicativo, ma anche al mancato presidio di una barriera procedurale di sicurezza, rappresentata dall’assenza di una checklist finale di verifica formalizzata, con ruoli e responsabilità chiaramente definiti, che subordinasse l’avvio o il completamento della cardiectomia del ricevente alla verifica oggettiva, condivisa e documentata dell’idoneità dell’organo”.
